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2019.04.25 (Thu)

あってはならない事故 ⇒ だけど人間は必ずミスをする動物だ

医療事故 ⇒ 医療ミスで患者死亡 苫小牧市立病院の女性看護師2人書類送検

去年、苫小牧市立病院で、男性患者が医療ミスで死亡した問題で、女性看護師2人が業務上過失致死の疑いで書類送検されていたことがわかった。

書類送検されたのは、苫小牧市立病院の女性看護師2人。
2人は去年6月、70代の男性患者のたんを吸引する際、機械の使い方を誤り男性を死亡させた疑いが持たれている。

当時、男性はのどを切開して気管にチューブを入れていたが、2人が機械を間違った場所に取り付けたため、呼吸困難になり死亡した。


看護師のダブルミス 苫小牧市立病院で医療事故 2018年6月19日

北海道苫小牧市は18日、苫小牧市立病院で今月、医療事故があり、70代男性が死亡したと発表した。看護師の医療器具の使い方と現場を離れた二つのミスが重なった事故で、松岡伸一院長は「100%病院側の過失。患者に苦しい思いをさせ、ご家族には悲しい思いをさせて誠に申し訳ない」と陳謝。「再発防止に向けて体制の見直し、教育の徹底をはかりたい」と語った。

同病院によると、事故は脳疾患の病歴があり、自力ではわずかにしか体を動かせず、気管切開を行っている70代の男性入院患者のたんの吸引に関して起きた。

患者のたんは粘り気が強く、事前に吸入を行う必要があったが、看護師が吸入器具の使い方を誤り、さらに病室を離れたため、呼吸停止に陥り、救命措置で一度は蘇生したが約2時間後に死亡したという。

同病院は、患者の呼吸を確保するために装着したチューブの吸排気口から吸入器具の先端を離して使用すべきところを直接装着したため、「排気ができない状態で吸入を続けたことによる急性呼吸不全と考えられる」としている。

吸入器具の装着は看護師2人で行っていたが、器具の使用に関して経験が浅く、誤装着に気づかず病室を離れ、約2分後に病室からの異音で急行したという。同病院は遺族に謝罪するとともに、苫小牧署に届け出た。同署は業務上過失致死容疑を視野に捜査する方針。」

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2019.04.25 (Thu)

あってはならない事故 ⇒ だけど人間は必ずミスをする動物だ

人間はミスをする動物だ
必ずミスをするという前提で
考えなければならない
医師 鎌田實


青森市民病院の医療事故 投薬ミスをした看護師に戒告処分

青森市民病院の20代の女性看護師が2017年に患者への投薬を誤り、3週間後に患者が死亡した問題で青森市は24日、この看護師を戒告処分にしたと発表した。市は投薬ミスが、死亡の一つの要因にはなったが、直接の原因とは認められないなどとした病院の調査をもとに処分を決めた。

血性心不全などで入院中の80代の女性患者に誤って別の患者用の飲み薬を渡した。看護師はすぐミスに気づき、医師らが集中治療室で治療にあたって一時回復したが10月14日に心不全で死亡した。

同病院では医療事故調査委員会を立ち上げ、昨年2月に報告書をまとめた。病院によると報告書では「投薬ミスで症状が悪化、患者が死亡する要因のひとつにはなったが、直接の原因とは認められない」とした。市によると、遺族は看護師に対して重い処分は求めず、市が遺族に2300万円を支払う和解が昨年3月に成立。

ミス発生直後の迅速な対応や和解も考慮して、懲戒処分の中で最も軽い戒告としたという。


原因は
薬を手渡した看護師が
院内マニュアル通りに患者の名前を確認していなかったという基本的なミスだった


別患者の薬を誤投与後に患者死亡、青森市民病院 2017年10月27日

青森市民病院で看護師の投薬ミスがあり、その後入院患者が死亡した問題で、同病院は26日に記者会見して謝罪した。飲み薬を配る際、患者ごとに用意した容器の名前を確認していなかったという。同病院は投薬ミスで患者の症状が悪化したことは認めたが、最終的な死因は元々の心不全によるものと説明した。

病院によると、死亡したのは80代の女性患者で、7月25日にうっ血性心不全と大動脈弁狭窄症などで入院した。9月24日朝、担当の20代女性看護師が、患者ごとに用意した容器に飲み薬を入れて女性に配る際、誤って別の患者用の容器から薬10錠を配った。看護師が介助して薬を飲ませた後、女性名の容器が残っていたため投薬ミスに気付いたという。

女性には本来、利尿降圧剤などが配られるはずだった。女性は重度の低血圧だったが、配られた薬には4種類の血圧を下げる薬が含まれていたため、症状が悪化。病院側は投薬ミス直後から集中治療室で血圧を上げる薬を投与したり人工透析したりするなどしたが、女性は10月12日に意識を失い、14日に死亡した。

ヒューマンエラーを完全になくすことは不可能である
絶対 ぜぇ~たい
どんな対策を講じても
ドンナ訓練をしようとも
どのような研修を受けようとも
二重に三重に対策をしようとも
ヒューマンエラーを完全になくすことは不可能である


同じアヤマチをしないためには
ミスをした 事故を起こした
そんな事案を隠したり 黙って隠蔽する 報告しない
ダメよ
すぐに報告して声に出しなさい

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