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2018.10.02 (Tue)

ミスは慣習化していた

人間はミスをする動物だ
必ずミスをするという前提で
考えなければならない
医師 鎌田實


インスリン過量投与についてのお詫びとご報告

本院において、インスリン過量投与事故が発生し、低血糖に関連する健康被害が生じました。

患者さんご本人ならびにご家族の皆様には多大なご負担とご心痛をおかけし、心より深くお詫び申し上げます。また、皆様の信頼を損なうこととなりましたことを重ねて深くお詫び申し上げます。

このたびのことを深く反省し、今後、二度とこのような医療事故を起こさないよう病院全体をあげて再発防止に努め、皆様の信頼回復に向け、教職員一同、全力で取り組んでまいります。

平成30年9月28日
三重大学医学部附属病院
病院長 伊藤正明



1歳児に7倍のインスリン投与 三重大病院

三重大病院は、1歳の女児に必要量の約7倍のインスリンを投与する医療ミスがあったと発表した。
女児は現在も治療中だが、容体の詳細については家族の意向で明らかにできないとしている。

病院によると、女児は今年3月に手術を受けた後、インスリンを点滴で投与する治療を受けたが、4回目の投与後に急変した。

医師が指示した投与量は1回あたり0・1ミリリットルだったが、調査の結果、約0・7ミリリットルが点滴液に注入されていたとみられることがわかった。4回目の投与を担当した看護師は、過剰投与の防止用に使用が義務づけられている最大容量0・3ミリリットルの注射器を使わず、最大容量1ミリリットルの注射器を使っていた。別の看護師が立ち会うルールも守られず、1人で注入していた。

看護師は「近くに専用注射器が見当たらず、過去にも別の注射器を使った経験があった」と説明しているという。他の看護師にも聞き取りした結果、複数の看護師が過去5年間に別の注射器を使っていたことがわかった。

同病院は再発防止策として、インスリンの近くに専用注射器を置くなどするという。伊藤正明病院長は「再発防止への意識を全員が持つことが大事だと思って取り組んでまいります」と話した。


【 記事の続き ・・・・・ 】

三重大学医学部附属病院において発生したインスリン過量投与事故と再発防止について
三重大学医学部附属病院
病院長 伊藤正明
医療安全担当 副病院長 兼児敏浩

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