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2018.12.09 (Sun)

あけぼの医療福祉センターで死亡事故

気管チューブ外れ呼吸不全 障害者施設で子ども死亡

山梨県立の障害者施設「あけぼの医療福祉センター」(韮崎市)は7日、入所者が呼吸確保のため喉に挿入するチューブが外れた状態で見つかり、死亡したと発表した。
死亡したのは子どもとみられ、夜間に心肺停止状態で発見されたという。

同施設によると、6日午前3時55分ごろ、巡回の看護師が発見。蘇生を試みたが、同日午後8時ごろ、呼吸不全のため死亡した。発見の2時間前の巡回では異常はなかった。
普段、チューブは常に気管に挿入され、首に固定のためのバンドも巻かれているが、いずれも外れていた。施設側は「何らかの力が加わった可能性がある」と説明している。

この入所者のチューブは昨年1、2月に2度、何らかの原因で外れたことがあり、異常を感知するアラームを約半年間装着していた。同10月に主治医が安全と判断してアラームを外した。 


遺族の意向として患者の性別や年齢は明らかにしなかった

山梨県障害福祉課によると、6日午前3時55分ごろ、巡回中の看護師が入所者のチューブが外れ、心肺停止状態だったのを見つけた。同センターは入所者を集中治療室に移し、心肺は一時回復したが、同夜、呼吸不全で死亡が確認された。


重度の身体障害がある患者66人が入所
うち25人が18歳以下だという


気道確保のチューブ外れ医療福祉センター入所者死亡

山梨県立あけぼの医療福祉センター(韮崎市)は7日、ほぼ寝たきりの入所者が6日に気道確保のため気管内に挿入したチューブが外れて心肺停止の状態で見つかり、死亡したと発表した。

センターによると、巡回中の看護師が6日午前3時55分ごろにチューブが外れているのを発見。集中治療室で治療したが、同日夜に呼吸不全で死亡した。午前2時の巡回時には異常がなく、自力で助けを求めることはできなかったという。死亡した入所者の性別や年齢は明らかにしていない。

この入所者は2017年1月と2月にもチューブが外れたことがあり、センターは容体の異変が起きた場合に知らせるアラームを一時付けていたが、その後気管を拡張するために気管孔の手術を受け、術後も安定していたことから主治医の判断で取り外されていた

同センターは今後、事故調査委員会を設置して原因を調査する山梨県警も情報提供を受けており、当時の状況を調べる。

後藤斎知事は「誠に遺憾で、深くおわびする。原因究明と再発防止に努めたい」とのコメントを出した。


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