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2019.04.25 (Thu)

あってはならない事故 ⇒ だけど人間は必ずミスをする動物だ

人間はミスをする動物だ
必ずミスをするという前提で
考えなければならない
医師 鎌田實


青森市民病院の医療事故 投薬ミスをした看護師に戒告処分

青森市民病院の20代の女性看護師が2017年に患者への投薬を誤り、3週間後に患者が死亡した問題で青森市は24日、この看護師を戒告処分にしたと発表した。市は投薬ミスが、死亡の一つの要因にはなったが、直接の原因とは認められないなどとした病院の調査をもとに処分を決めた。

血性心不全などで入院中の80代の女性患者に誤って別の患者用の飲み薬を渡した。看護師はすぐミスに気づき、医師らが集中治療室で治療にあたって一時回復したが10月14日に心不全で死亡した。

同病院では医療事故調査委員会を立ち上げ、昨年2月に報告書をまとめた。病院によると報告書では「投薬ミスで症状が悪化、患者が死亡する要因のひとつにはなったが、直接の原因とは認められない」とした。市によると、遺族は看護師に対して重い処分は求めず、市が遺族に2300万円を支払う和解が昨年3月に成立。

ミス発生直後の迅速な対応や和解も考慮して、懲戒処分の中で最も軽い戒告としたという。


原因は
薬を手渡した看護師が
院内マニュアル通りに患者の名前を確認していなかったという基本的なミスだった


別患者の薬を誤投与後に患者死亡、青森市民病院 2017年10月27日

青森市民病院で看護師の投薬ミスがあり、その後入院患者が死亡した問題で、同病院は26日に記者会見して謝罪した。飲み薬を配る際、患者ごとに用意した容器の名前を確認していなかったという。同病院は投薬ミスで患者の症状が悪化したことは認めたが、最終的な死因は元々の心不全によるものと説明した。

病院によると、死亡したのは80代の女性患者で、7月25日にうっ血性心不全と大動脈弁狭窄症などで入院した。9月24日朝、担当の20代女性看護師が、患者ごとに用意した容器に飲み薬を入れて女性に配る際、誤って別の患者用の容器から薬10錠を配った。看護師が介助して薬を飲ませた後、女性名の容器が残っていたため投薬ミスに気付いたという。

女性には本来、利尿降圧剤などが配られるはずだった。女性は重度の低血圧だったが、配られた薬には4種類の血圧を下げる薬が含まれていたため、症状が悪化。病院側は投薬ミス直後から集中治療室で血圧を上げる薬を投与したり人工透析したりするなどしたが、女性は10月12日に意識を失い、14日に死亡した。

ヒューマンエラーを完全になくすことは不可能である
絶対 ぜぇ~たい
どんな対策を講じても
ドンナ訓練をしようとも
どのような研修を受けようとも
二重に三重に対策をしようとも
ヒューマンエラーを完全になくすことは不可能である


同じアヤマチをしないためには
ミスをした 事故を起こした
そんな事案を隠したり 黙って隠蔽する 報告しない
ダメよ
すぐに報告して声に出しなさい

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