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2008.10.29 (Wed)

福岡の宝珠の郷*入浴死亡

福岡・東峰の施設入浴死亡:職員、温度確認せず 県警、業過致死容疑で捜査 2008年10月29日

福岡県東峰村福井の介護老人福祉施設「宝珠の郷」で28日、入所者の女性が入浴後、やけど状態で死亡した事故で、介助した女性職員が湯加減を確認していなかったことが分かった。県警朝倉署が業務上過失致死容疑で調べるとともに、県も29日、施設に立ち入り調査し介助の手順などに問題がなかったか事情を聴いている。

施設によると、死亡した武内サノエさん(92)=大分県日田市=は寝たきりで意思表示も困難な状態だった。女性職員はストレッチャーに寝かせたまま自動で浴槽に下ろして入浴させ、湯に手を入れて温度を確認していなかった。

湯温はつまみで調節できるが、通常は40度前後の設定から変更することはないという。職員は入浴後に体をふくなどの作業の準備のため、しばらく目を離した。武内さんは数分間、入浴したがぐったりした状態になっていたため、浴槽からあげると体が赤くやけどの状態になっていた。

朝倉署は高温の湯で熱傷を負ったとみて司法解剖するなどして詳しい死因を調べている。施設側は「遺族には申し訳なく、誠心誠意対応したい」としている。


死因は熱傷性ショック 特養ホームの入浴死事故

福岡県東峰村の特別養護老人ホーム「宝珠の郷」で、入浴介助を受けていた武内サノエさん(92)が死亡した事故で、武内さんの死因はやけどによる熱傷性ショックだったことが29日、県警朝倉署が実施した司法解剖の結果、分かった。

朝倉署の調べや同ホームによると、職員らは事前に湯の温度を確認しておらず、入浴中の武内さんから数分間目を離していたという。

浴室には当時職員が3人おり、10数人の入所者の入浴介助に当たっていた。職員は「(武内さんが入った浴槽の)湯の温度はかなり高かった」と話しているといい、同署は業務上過失致死容疑で捜査している。

福岡県は29日、同ホームを立ち入り調査し、入浴時の状況などを調べた。


入浴やけど死 書類送検へ 福岡県警 特養職員業過致死容疑 2009年2月17日

福岡県東峰村の特別養護老人ホーム「宝珠の郷(さと)」で昨年10月、入浴介助中の武内サノエさん=当時(92)=が大やけどを負い死亡した事故で、武内さんが入浴した特殊浴槽の温度調節装置は正常に機能していたことが、県警の調べで分かった。事故当時は52度に設定されており、県警は入浴を担当した女性職員(50代)が湯の温度を確認しなかったことが事故原因とみて、近く業務上過失致死の疑いで福岡地検に書類送検する。

県警によると、同装置は最高60度まで設定可能なダイヤル式で、40度付近にボタンが付いていた。県警は当初、ボタンは安全装置で、ロック機能が故障して設定温度が上がったとみていた。浴槽の取扱業者の立ち会いで実況見分したところボタンは適温を示すもので、ロック機能はなく、温度調節装置に不具合はなかったという。

県警の調べで、武内さんは昨年10月28日午前10時20分ごろ、車輪付きベッドに乗ったまま入る特殊浴槽で入浴。女性職員は湯温の確認を怠り約2分間入浴させた結果、約5時間後に熱傷性ショックで死亡させた疑いが持たれている。

この施設のマニュアルは、入所者を浴槽に入れる前、湯加減の確認を兼ねて浴槽の湯で体を洗うことを定めているが、女性職員は浴槽付属のシャワーを使ったという。


特養の介護士を起訴猶予 高温風呂のやけど死亡事故 福岡地裁 2009年4月1日

福岡県東峰村の特別養護老人ホーム「宝珠の郷」で昨年10月、入浴介助を受けた武内サノエさん=当時(92)=が大やけどを負って死亡した事故で、福岡地検は31日までに、業務上過失致死容疑で書類送検されていた大分県日田市に住む50代の女性介護士を起訴猶予とした。処分は30日付。
事故は昨年10月28日に発生。介護士は浴槽の湯の温度を確認せず、高温になっていた湯に武内さんを入れてショック死させた疑いで、2月に書類送検された。
福岡県警によると、湯の温度は通常42度に設定されているが、ほかの職員が調整装置に触れたため約50度になっていたという。

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2008.10.19 (Sun)

福岡県大川市のあおぎり荘*ストレッチャーから転落死亡事故

転落事故:介護入浴中の96歳女性死亡 福岡の施設

福岡県大川市の介護施設あおぎり荘(椛雅博施設長)で17日、同市の96歳女性が入浴用ストレッチャーから約70センチ下の床に落ち、2時間半後に死亡していたと、県警大川署が18日、発表した。事故当時、女性の体をふくために、ストレッチャーに備わっている転落防止用ベルトを外していたという。同署が施設関係者から事情を聴き、詳しい原因を調べている。

同署と椛施設長によると、17日午後2時40分ごろ、施設内の浴室で、ヘルパー2人が入浴を終えた女性を、ストレッチャーに乗せたまま体をふいていたところ、床に落ちたという。体が汚れているのを見つけ、シャワーを取ろうとした瞬間に転落したらしい。事故直前にうち1人が浴室外に出ていたという。女性の死因は腰などの打撲による出血性ショックとみられる。

介護入浴中に高齢者がストレッチャーから転落し死亡した事故は、01年8月に北九州市門司区の病院でもあり、当時89歳の女性が死亡、介護士2人が業務上過失致死容疑で書類送検された。

椛施設長は毎日新聞の取材に対し「ヘルパーが女性から目を離してしまった。責任は重々感じています。ご本人、ご遺族に申し訳ない」と話している。



大川の介護中転落死:2介護士を不起訴 地検柳川 2009年12月4日

大川市の介護施設「あおぎり荘」で昨年10月、入所していた同市の女性(当時96歳)が入浴介護中にストレッチャーから転落死した事故で、地検柳川支部は3日、業務上過失致死容疑で書類送検された同市の男性介護士(35)と女性介護士(59)を不起訴処分(起訴猶予)にした。

大川署によると、昨年10月17日、施設内の浴室で入浴用ストレッチャーに横たわっていた女性の体をシャワーで洗い流そうとした際、女性介護士はその場を離れ、男性介護士も目を離したため、女性を転落させ死亡させたとしている。

同署によると、女性が排せつしたため女性介護士はティッシュペーパーを取りに行き、男性介護士は、女性の体を洗うためシャワーを取ろうと背を向けていたという。



福岡県大川市の小規模多機能型居宅介護事業所「あおぎり荘」(椛雅博施設長)で08年10月当時入所していた同市内在住の96歳女性が入浴介護サービス中に移動式簡易ベッド(ストレッチャー)から転落して死亡した事件をめぐり、福岡地方検察庁柳川支部は3日、業務上過失致死の疑いで書類送検されていた同市内の男性(35)と女性(59)を不起訴処分(起訴猶予)に処した。

福岡県警大川警察署によると、昨年10月17日午後2時40分ごろ、介護施設「あおぎり荘」施設内において入浴を終えてストレッチャーに横たわらせたまま女性の身体をふいていたところ、女性が寝返りをうって約70センチ下の床に転落。
そのご腰などの打撲に伴う出血性ショックで2時間半後に女性は死亡した。

当時、ストレッチャー上で女性が排泄したことから、女性介護士がティッシュペーパーを取りに浴室を離れた。
男性介護士も女性の身体から排泄物を洗い流すため、シャワーを取ろうと背を向けて目を離した。
その瞬間に女性が寝返りをうって約70センチ下のコンクリート製の床に転落したという。

同施設マニュアルにおいては、入浴介護中の転落防止のために安全ベルトや柵フェンスを施すことになっていたが、事故当時いずれもなされていなかった。
また死亡した女性は以前にも入浴中に転落したことがあったという。
そうしたサービス利用者の特性・ADLを認識していれば転落の危険を未然に防ぐ必要な対策をとられるべきとされ、業務上過失致死の疑いで書類送検されていた。

今回たとえ過失であったとして起訴猶予処分となったとしても、あらためてストレッチャーや機械浴槽などによる入浴介助というものの危険性について考えさせられる事例といえる。
こういった悲惨事例へと至る危険因子を抱える介護業務の特殊性について、直接の介護者・ヘルパーから施設管理者・ケアマネージャーに至るまで再確認しておくべき教訓としなければならない。

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