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2017.09.29 (Fri)

看護師が誤って本来の10倍のモルヒネ投与



10倍のモルヒネ、看護師が誤って投与 患者死亡 茨城

水戸済生会総合病院(茨城県水戸市)で入院中だった女性患者(68)に、決められた量の10倍のモルヒネが投与されていたことが28日、病院関係者への取材で分かった。女性は約10日後に死亡し、病院は遺族に事実を伝えて謝罪したという。

病院によると、今月14日に女性が心臓病のカテーテル治療を受けた際、医師が痛み止めとして2・5ミリグラムのモルヒネの投与を指示したところ、看護師があやまって10倍の25ミリグラムを投与した。投与後、女性は心肺停止となり、26日夜に死亡したという。




本来の10倍のモルヒネ投与し患者死亡

今月、水戸市の病院で心臓の手術を受けた患者に本来の10倍の量の痛み止めの薬が投与され、その後、死亡していたことがわかった。病院はミスを認めて遺族に謝罪し、今後、調査委員会を設けて詳しい経緯を調べることにしている。

水戸済生会総合病院によると、今月14日、拡張型心筋症で入院していた69歳の女性患者の手術で、看護師が、痛み止めの薬のモルヒネを、本来の10倍に当たる25ミリグラム投与したという。女性患者はその後、心肺停止の状態になって今月26日に死亡し、病院は医療ミスを認めて遺族に謝罪した。

病院は、今後、調査委員会を設け、医師から看護師にどのような指示があったかなど、詳しい経緯を調べることにしている。
水戸済生会総合病院の村田実院長は「今後は、外部委員を入れた調査委員会で原因を究明し、再発防止に努めたい」としている。



原因は医師と看護師の伝達ミス 10月4日  
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水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。




心臓カテーテル手術中に看護師が誤って10倍の量のモルヒネを投与して女性患者(69)が死亡した事故で、水戸済生会総合病院(水戸市双葉台)は3日、記者会見し、通常使わない量のモルヒネを医師が事前に準備し、看護師も量の単位を誤ったまま投与したと明らかにした。医師が看護師から投与量を確認されたが、聞き逃していたことも説明した。

村田実病院長は「亡くなった患者さんのご冥福をお祈りする。遺族の方々には大変な思いをさせてしまった」と謝罪した。

病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は10ミリグラムが用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。

手術中、医師が看護師に「モルヒネ2・5ミリ」と指示したのに対し、看護師は2・5ミリリットル分と思い込み、1ミリリットルの溶液には10ミリグラムのモルヒネが含まれることから、本来の10倍に当たる25ミリグラムを注射した。

医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
医師は聞かれた認識がないと話しているという。

モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。

同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は10ミリグラムの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。

女性患者は9月1日に入院した。心臓カテーテル手術を同14日に受け、同26日に多臓器不全などで死亡した。
同病院は事故調査委員会を設置し、事故の原因を詳しく調べることにしている。

全ての記事を表示する リンク元・移動先ランキング 最終更新日:2017/10/04

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