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2018.02.19 (Mon)

岐阜県立多治見病院の医療事故*日本医療安全調査機構の働き

地方独立行政法人 岐阜県立多治見病院
岐阜県多治見市前畑町 5丁目161番地
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https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/accreditation/outline/



問題点をみつける ⇒ 日本医療安全調査機構
原因探求能力がある ⇒ 日本医療安全調査機構



点滴死亡の要因は看護師確認不足 県立多治見病院

昨年4月に岐阜県立多治見病院(多治見市前畑町)で点滴チューブが接続部分で外れて70代女性患者が失血死した医療事故で、同病院は16日、看護師の確認不足や病院の管理体制に問題があるとする調査結果をまとめ、日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターへ報告書を提出した、と発表した。

報告書では、事故の要因として
▽看護師が点滴チューブの接続部分を手で直接確認しなかった
▽接続部分が外れてモニターが異常を示していたが長時間気付かなかった
▽接続部分が緩みやすい特性を担当者で共有できていなかった
などを挙げた。同病院では、モニター管理の徹底、看護業務の支援拡充などの再発防止策を講じるとしている。

同病院は女性の遺族に1月31日に調査結果を伝えた。遺族は報告書に対して異論はなく「今回のようなことが起きて残念でならないが、再発防止策を確実に実施することを希望する」とコメント。同病院の原田明生理事長は「二度と医療事故を起こさないため、再発防止策を着実に取り組んでいく」とした。

また、多治見署は業務上過失致死の疑いで捜査を進めている。










今年4月、岐阜の県立病院で点滴チューブ外れ70代女性失血死 2017年11月25日

岐阜県立多治見病院で今年4月、入院していた県外の70代女性の点滴チューブが接続部分で外れ、女性が失血死していたことが25日、病院への取材で分かった。多治見署は業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査している。

病院によると、看護師が4月11日午後6時20分ごろ、首に挿入されたカテーテルから点滴を実施。午後8時ごろ、心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、点滴チューブが薬の流れを調節する器具との接続部分で外れて出血しており、女性は心肺停止の状態だった。

病院は多治見署に通報、司法解剖の結果、失血死と分かった。女性は重症で、自力で外した可能性は低く、防犯カメラの分析でも、外部から不審者の侵入は確認されなかった。 接続部分はチューブをねじ込む仕組みになっており、看護師は緩みがないか目視で確認したと説明。点滴前に外れやすくなっていた可能性もあるとして、事故後は手で触り確認するよう徹底している。

病院は日本医療安全調査機構に医療事故として報告。5月に医療事故調査会を設置し、来年1月までに原因や再発防止策をまとめる方針。 上田幸夫副院長は「こうした事故が二度と起きないよう再発防止策を講じたい。遺族にも誠意ある対応をしていく」と話した。

点滴外れ入院女性失血死 県立多治見病院 2017年11月25日

岐阜県立多治見病院(多治見市前畑町)で今年4月、入院中の70代女性の点滴チューブが接続部分で外れ、女性が失血死していたことが25日、病院への取材で分かった。多治見署は業務上過失致死の疑いも視野に入れて捜査している。

病院などによると、4月11日午後6時20分ごろ、看護師が女性の首に挿入されたカテーテルから点滴を実施。同8時ごろ、看護ステーションにいた別の看護師が女性の心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、点滴チューブが途中の接続部分で外れて出血していた。女性は心肺停止状態で、司法解剖の結果、失血死と分かった。

女性は点滴を受けていた時は意識がほとんどなく、チューブを自力で外した可能性は低いという。防犯カメラの分析でも、外部から不審者の侵入は確認されなかった。

病院は同日、多治見署に通報し、20日には日本医療安全調査機構に医療事故として報告。5月に外部の医師らでつくる医療事故調査会を設置しており、来年1月までに原因や再発防止策を取りまとめる方針。

上田幸夫副院長兼医療安全部長は「再発防止や注意喚起を徹底させていきたい」と話している。


看護師 書類送検*岐阜県立多治見病院 2018年12月22日
https://social00welfare00dt.blog.fc2.com/blog-entry-4272.html



2018年2月16日
医療事故調査・支援センターへの医療事故調査報告について
当院において平成29年4月11日に発生しました医療事故事例(輸液ルート接続外れによる患者死亡事案)に関する調査結果がまとまり平成30年2月15日に一般社団法人日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターへ報告しましたのでお知らせいたします。



1 報告の概要

2 ご遺族からいただいた報告書に関するご意見
・母は、足が壊死した状態だと、受け入れ先もなく、生活の範囲が限られてしまうと言われ、足を切断し生きることを選びました。その手術を終えて、これからというときに、今回のようなことになってしまったことは、残念でなりません。

・同種事故の再発防止のために、貴院には、報告書に記載されている貴院でまず実行可能な取り組みついて、確実に実施していただけることを希望します。また、その取り組み経過については、事後、ご報告いただきたいと存じます。

・さらに、根本的な再発防止策としては、接続部分が容易に外れることのない医療機器の改良が必須と考えます。この点は、医療事故調査・支援センターにおいて、全国的な問題としてとりあげていただき、医療機器メーカーも対象として、早急に改良への取り組みを進めていただくことを切望します。そのように取り組んでいただくことこそが、医療法が医療事故調査制度を定めた趣旨に合致するものであると思料します。

3 院長コメント
・本事例は様々な要因の結果ではありますが、「輸液ルートの選択およびアラーム対応に関する病院の管理体制には、死亡につながった改善すべき問題があった」という調査報告書の見解を真摯に受け止め、病院として1月31日にご遺族にお詫びを申し上げたところです。

・今後、二度とこうした医療事故を起こさないため、2月および4月に医療安全部の職員配置・専任体制を拡充し、調査報告書で提示されました再発防止策を病院全体で着実に実施できるよう取り組んでまいります。


医療事故調査・支援センターへの医療事故調査報告について
(輸液ルート接続外れによる患者死亡事例)

1 医療事故の概要
○本事例は、治療を目的に当院に転院した患者さん(70歳代女性)が、手術後の経過中、意識レベルが低下した状態において、輸液ルートの接続が外れたことにより多量出血をきたし、その後、心肺停止の状態で発見され、死亡に至ったもの。


2 医療事故調査の経緯
○本事例は、医療法にもとづく医療事故調査報告制度の対象事案に該当するものとして平成29年4月20日に医療事故調査・支援センターへ報告。
○医療事故調査会(外部委員2名・内部委員2名)を3回(平成29年5月24日、7月10日および9月6日)開催して調査分析を行い、報告書を作成。
○平成30年1月31日に調査報告書により調査結果をご遺族に説明。この際、院長がご遺族に対し謝罪。


3 検証・分析の主な対象
○患者さんの術前と術後の経過
○輸液ルートの接続と管理
○生体モニターの設定と管理
○病院の看護・管理体制


4 検証・分析結果の総括
○本事例は様々な要因の結果であるが、輸液ルートの選択およびアラーム対応に関する病院の管理体制に死亡につながった改善すべき問題があった。


5 死亡につながったとされた要因
(1)職員の業務遂行について
○血液透析用長期留置カテーテルに接続するルートに閉鎖式輸液セットが使用されていなかったこと。
・血液透析用長期留置カテーテルは、内径が大きいことからルートの接続が外れた場合、出血しやすく凝固しにくい。
・病院では閉鎖式輸液セットの使用は特定の部署を除き導入されていなかった。
○三方活栓を操作した時に接続部の緩みの確認を目視で行っていたが(手で直接確認しておらず)、その後に接続外れに至るような緩みがあった可能性があったこと。
・病院の看護手順において、必ず手で直接確認することになっていなかった。
○生体モニターのアラームに長時間対応していなかったこと。
・生体モニターのアラームに対応する責任者が明確でなかった。
・看護師3名で36人の患者に対応していた時間帯で、本来優先するべき生体モニターのアラームに対応することが優先されていなかった。
・スタッフステーション内に戻らなければアラームの内容が確認できない環境であった。

(2)病院の管理体制について
○輸液ルート・医療器具の取り扱い等に関する明確なルールがなかったこと。
○生体モニターの装着目的、対応方法・担当者等に関する明確なルールがなかったこと。

(3)医療器具(輸液セットの三方活栓)について
○三方活栓操作時に接続部に緩みにつながるような力学的特性があること。
・三方活栓の締め方や緩みの確認方法について、メーカーの添付文書に具体的な方法が示されていない。

(4)患者さんの病態について
○手術後に、ほとんど意識がない状態であったので、輸液ルートの接続外れに患者さん自身が気付くことができなかったこと。


6 再発防止策
(1)適切な輸液ルートの接続と管理の徹底
・輸液ルートの取り扱いおよび接続部の確認方法、患者の状態に適した医療器具の選択方法および医療器具の新規導入にあたってのルールを明確にする。
・これらの点について医療安全部や診療材料委員会などで具体的な検討を行い改善し、改善後の状況についても定期的に検証する。

(2)適切な生体モニターの設定と管理の徹底
・適切に管理できるようなルールの制定とそれに関する教育や指導を行う。
・医療機器安全管理責任者(臨床工学部技師長)を中心に具体的な検討を行い院内に周知する。

(3)医療安全管理体制・活動の強化を通じた安全文化の向上
・医療安全に関わる職員体制、教育研修および看護業務支援の拡充、医療安全管理委員会活動の強化に取り組み、全職員の医療安全管理の意識・実践の徹底、安全文化の向上を図る。

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